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二十七、小承气汤证

    李士材医案：治一人。伤寒至五日，下利不止，懊侬目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李诊之曰：六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪，小承气倍大黄服之，果下粪数枚，利止，懊侬亦愈。
    酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。
    寥笙注：本案为热结旁流，内有结粪（燥屎）之小承气汤症。患者下利不止，最易迷惑医者眼目，要知热结旁流，燥屎不去，则下利不止，非通因通用不足以止利，故服小承气汤，燥屎下，利即止，热去烦除，懊侬亦愈，治病求本，即此之谓也。前医昧于辨证，认实作虚，反其道而行，以山药茯苓甘淡补脾，所以不效。李氏诊得六脉沉数，沉为在里，数则为热，按其脐则痛，中有结粪，此热结里实阳明症，与中焦虚寒下利，大相径庭，脉证合参，辨证精确，故投剂立效。方用小承气汤微和胃气，勿令大泻下，名之曰小者，味少力缓，制小其服耳。大黄苦寒通地道，以润肠和胃；枳实苦寒，以消痞实，厚朴苦温除胀满，共奏和胃润肠，勿令大泻下之功。
    许叔微医案：治一人。病伤寒，大便不利，日哺潮热，两手撮空，直视喘急，更数医矣。许曰：此诚恶候，见之者九死一生，仲景虽有症而无治法。况已经吐下，难于用药，勉强救之，若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂，大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。或问日：下之而脉弦者生，此何谓也？许曰：仲景云：“寻衣妄撮，休惕不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热澹语者，大承气汤主之。”予观钱氏直诀说：“手循衣领及捻物者，肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪，淫于胃经，故以承气汤泻之，且得弦脉，则肝平而胃不受克，所以有生之理一也。
    寥笙注：本案为阳明府实，经汗吐下后，邪实正虚，精神失守，波及厥少二阴之危证。伤寒病，阳胜而阴绝者死，阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜，脉弦为阴有余，涩为营血衰竭。阳热虽剧，脉弦为阴精未绝，而犹可生，脉涩则阴竭，故不治。本案许氏谓为恶候，九死一生，仲景未出方，实难于用药，勉拟小承气汤服之，得大便利，脉且微弦，诸疾渐退，半月而愈。此种治法，为背水一战，脉弦者生，涩者死，视其人之阴精如何耳。许氏治验，可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热澹语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此案为临床实践之创获，可以羽翼伤寒，堪称仲景功医。
    张意田医案：治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日哺益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也，舌苔黄厚，日哺热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战傈壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。
    寥笙注：木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱，畏寒呃逆。如此脉证，最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆，而用丁香柿蒂散与补阴之剂，所以治之同效。而不知发热日哺益甚，大便不行，舌苔黄厚，为阳明里实热证。张氏辨证精辟，谓脉迟滞胃寒之呃逆，实非胃寒，而为阳邪入里，故舌苔黄燥，乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞而呃逆，温胃滋阴，均为误治，法宜下夺，故与小承气汤，下黑屎，战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源，治求其本。若见病治病，唯以抄袭套方为能事，不能解决实际问题。
    黄锦芳医案：治一人。四肢厥逆，怦怦恶寒，肌冷如冰。黄视面虽惨淡，而内实烦满，脉虽沉伏，而肝脉有力，此热厥也。
    黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、
    大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。
    寥笙注：本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热，故脉沉伏有力，烦满内实，可下之症也。故用小承气汤加味：大黄、厚朴、枳壳以泻内实；黄连、黄芩以除烦满；病属厥阴肝经，故加柴胡之苦平，青皮苦温以疏泄肝气，佐乌梅以敛肝阴，又恐乌梅之敛而不伸也，复佐细辛以通阳，遣方用药，可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻，临诊时宜视患者体质之强弱，病情之轻重，灵活掌握，辨证用药，幸无以此方之剂量为准则，斯可矣。本方服后，原案谓厥回，通身大热，改用平药而愈。小承气汤为阳明病方，今厥阴烦满内实，故仍用此汤下之，随证遣方，此为仲景心法。